Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 апреля 2015 г. N 20-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги

по предоставлению мер социальной поддержки

труженикам тыла, ветеранам труда, ветеранам

труда Эвенкийского автономного округа,

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических репрессий,

в виде ежемесячной денежной выплаты

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                               Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

        Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную выплату по категории

(нужное отметить):

лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

ветераны труда и граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, ветераны труда Эвенкийского автономного округа;

реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

       открытый в _______________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

       2. Выплатитьчерез отделение федеральной почтовой связи N___________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                     (подпись заявителя)

      N ____________________________________

               рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ФИО специалиста _____________подпись специалиста______