Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 апреля 2015 г. N 20-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги

по оказанию адресной социальной помощи

инвалидам и участникам Великой Отечественной войны,

труженикам тыла к празднованию Дня Победы

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                      регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                            Заявление

             об оказании адресной социальной помощи

       Прошу  назначить  мне  адресную  социальную  помощь  по  категории

(нужное отметить):

инвалиды и участники Великой Отечественной войны;

лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Адресную социальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

       открытый в _______________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      "__"_________________ 201 __ г. ______________________

                                       (подпись заявителя)

     N ___________________________________

              рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста ______________подпись специалиста____