Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Таймыра"

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 26 ноября 2014 г. N 81-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Красноярского края по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению ежемесячных

денежных выплат гражданам, удостоенным

почетного звания "Почетный гражданин Таймыра"

(с изменениями от 26 ноября 2014 г.)

                                  Руководителю управления социальной защиты

                                  населения администрации Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                  Контактный телефон ____________________

                                  _______________________________________

                                  e-mail ________________________________

                             Заявление

         о предоставлении  ежемесячной денежной выплаты гражданам,

        удостоенным почетного звания  "Почетный гражданин Таймыра"

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  как почетному

гражданину Таймыра.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     ЕДВ прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N___________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.               ______________________

                                                (подпись заявителя)

N _____________________

             рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ФИО специалиста _________________подпись специалиста______