Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 25 января 2016 г. N 5-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

по переданным полномочиям государственной

услуги по предоставлению ежемесячной доплаты

к пенсии неработающим пенсионерам,

получающим трудовую пенсию по старости

или по инвалидности, и детям-инвалидам

(с изменениями от 14 апреля 2015 г., 25 января 2016 г.)

                                   Руководителю управления

                                   социальной защиты населения

                                   администрации Эвенкийского

                                   муниципального района

                                   _____________________________________

                                   от __________________________________

                                   ____________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                   регистрации по месту жительства)

                                   _____________________________________

                                   Контактный телефон __________________

                                   _____________________________________

                                   e-mail ______________________________

                                   _____________________________________

                           Заявление

              о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Прошу  назначить  ежемесячную  доплату к пенсии по категории (нужное

отметить)

неработающие пенсионеры, получающие страховую пенсию по старости;

неработающие пенсионеры, получающие страховую пенсию по инвалидности;

дети-инвалиды.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

     открытый  в_________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N _______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________  201__  г.             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

       рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка - уведомление

     Заявление и  документы гражданина

_________________________________________________________________________

     Регистрационный  номер  заявления

_________________________________________________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата  _______________________  ФИО  специалиста  ___________________

подпись специалиста _____________________________________________________