Постановление Администрации г.Норильска Красноярского края от 6 апреля 2009 г. N 177 "О внесении изменений в постановление Главы Администрации города Норильска от 03.07.2008 г. N 1757 "Об утверждении порядка оказания материальной помощи отдельным категориям граждан в виде возмещения затрат по ежемесячной абонентской плате за пользование телефоном"

Приложение 6
к Техническому заданию
на оказание социально-психологических,
социально-правовых услуг

                              Начальнику территориального управления

                              Министерства социального развития

                              Пермского края по _________________________

                              от ________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт: серия ___________ номер __________

                              выдан "___" _______________________________

                              Адрес регистрации _________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес проживания __________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: дом. ____________ раб. ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить меня (в   зависимости   от   степени  дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) __________ над ______________________,

                (Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанным недееспособным по решению _______________________________ суда

от "___" _______________________________________________________________,

паспорт: серия ________ номер ________ выдан "____" ____________________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. В собственности   имею   следующее   имущество   (правоустанавливающие

документы прилагаются): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Семейное положение ___________________________________________________

3. Ф.И.О. супруга (супруги) _____________________________________________

4. Наличие близких родственников ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Отношение родства с подопечным _______________________________________

7. Степень дееспособности _______________________________________________

8. Судимость за преступления против личности или подобные   преступления,

привлечение к уголовной ответственности _________________________________

9. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы, дата  начала   работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц ____________________________________

12. Между мной   и   подопечным   отсутствуют   неприязненные   отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Я, __________________________________________________________________

полностью осведомлен(а) об обязанностях помощника (опекуна) в   отношении

подопечного в соответствии со ст. 41 (32, 35-37)   Гражданского   кодекса

Российской Федерации,     обязуюсь   заботиться   о   содержании   своего

подопечного, об обеспечении его уходом и лечением, защищать   его права и

интересы, извещать орган опеки и попечительства о перемене своего   места

жительства, а также места жительства подопечного.

14. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления социального обслуживания в форме  материальной

помощи ознакомлен(а).

______________________                  ___________(____________________)

         (дата)                           (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения  по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" ________ 200__ г. под N ____ специалист

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)