Приложение N 1. Специальное разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного и(или) груза по дорогам Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Приложение N 1

к Порядку выдачи разрешения на перевозку

крупногабаритных, тяжеловесных и опасных

грузов по автомобильным дорогам

Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района

(С изменениями от 9 февраля 2012 г.)

                        Специальное разрешение N 

        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

      по дорогам Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

перевозки - местная

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ______ поездок в период с ___________ по ____________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т.

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1____2____3____4____5____6____7____8____9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

Разрешение выдано:

Управление транспорта,  информатизации и связи  Администрации Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района _________________________________

                                              (Наименование организации)

______________________

    (должность)

____________________________                    _________________________

     (Фамилия, И.О.)                                  (Подпись) М.П.

"__" _________ 20___ г.

Перевозка разрешена по автомобильной дороге (улице):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать  организации, с которыми

орган,  выдавший разрешение, согласовал  перевозку, и согласованный режим

движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А.   С   основными   положениями   и   требованиями  Порядка по перевозке

крупногабаритных, тяжеловесных и опасных грузов автомобильным транспортом

по  дорогам  Таймырского  Долгано-Ненецкого   муниципального   района   и

настоящего разрешения ознакомились:

водитель (и) основного тягача ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который    удостоверяет,     что    оно     соответствует     требованиям

Правил  дорожного  движения  и  Порядка  по  перевозке  крупногабаритных,

тяжеловесных   и опасных  грузов  автомобильным  транспортом  по  дорогам

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района.

_________________

  (должность)

____________________________                       ______________________

     (Фамилия, И.О.)                                    (Подпись)

"__" ___________ 20___ г.                                     М.П.

                        Специальное разрешение N 

       на движение транспортного средства осуществляющего перевозку

                опасных грузов по автомобильным дорогам

          Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Срок действия специального разрешения  с _______________ по _____________

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождения и контактный телефон перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак автомобиля
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
Маршрут перевозки
Адрес и контактный телефон грузоотправителя
Адрес и контактный телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом

Разрешение выдано:

Управление транспорта, информатизации и связи  Администрации  Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Наименование организации)

______________________

     (должность)

____________________________                        _____________________

      (Фамилия, И.О.)                                   (Подпись) М.П.

"__" _________ 20___ г.