Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного и (или) опасного груза

Приложение N 2

к Порядку выдачи разрешения на перевозку

крупногабаритных, тяжеловесных и опасных

грузов по автомобильным дорогам Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

(С изменениями от 9 февраля 2012 г.)

Реквизиты фирмы - перевозчика

   (бланк организации,

  данные частного лица)

                          исх. от ____________ N _____

                          В Управление транспорта, информатизации и связи

                          Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого

                          муниципального района

                                 Заявление

   на получение специального разрешения для перевозки крупногабаритного

     и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам Таймырского

                   Долгано-Ненецкого муниципального района

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать наименования автомобильных дорог и улиц,

                 по которым проходит маршрут движения)

Вид необходимого разрешения:

На количество перевозок _________ в период с _____________ по ___________

На срок с ____________ по _______________ без ограничения числа перевозок

Характеристика перевозимого груза:

наименование ____________________________________________________________

габариты ____________________________ масса _____________________________

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* нагрузки на оси, тонн

Параметры транспортного средства:

Марка и модель тягача ____________________________ гос. номер ___________

Марка и модель прицепа ___________________________ гос. номер ___________

полная масса, тонн ____ в том числе: масса тягача ____ масса прицепа ____

Габариты автопоезда, метров: длина ______ ширина _______ высота _________

Предполагаемая скорость движения, км/ч. _______

Радиус поворота с грузом _______ м.

Вид сопровождения ____________________________

* Заявление на расчет ущерба, исх. от ___________ N _____________

_________________________________________________________________________

       (регистрационный номер (оформляется разрешительным органом)

_________________________________________________________________________

         (дата регистрации (оформляется разрешительным органом)

_________________________________________________________________________

             (указать наименование разрешительного органа)

_____________________________________   _________   _____________________

(Должность лица, подавшего заявление)   (подпись)          (Ф.И.О.)

.....м.п.

(регистрационный номер)		В Управление транспорта, информатизации и связи Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района
(дата регистрации)

                               Заявление

              на получение специального разрешения на движение

             транспортного средства, осуществляющего перевозку

                   опасных грузов по автомобильным дорогам 

            Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального

          предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит  _________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего    перевозку   опасных   грузов   (согласно   приложению)

по маршруту _____________________________________________________________

               (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

_________________________________________________________________________

   и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

_________________________________________________________________________

     транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с _________________________ по _________________________

Место нахождения заявителя  _____________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _________________ Факс ________________

ИНН __________________________________ ОГРН _____________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

  Необходимые документы к заявлению прилагаются.   Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель  ___________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"_____" _______________ 20___ г.                                  М.П.