Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - компенсация страховой премии)

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                   Руководителю управления

                                   (отдела) социальной

                                   защиты населения администрации

                                   ______________________ района (города)

                                   от __________________________________

                                   _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон _____________________________

                                Заявление

              о предоставлении компенсации страховой премии 

     по договору обязательного страхования гражданской ответственности 

   владельцев транспортных средств (далее - компенсация страховой премии)

     Прошу назначить мне компенсацию страховой премии.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в ____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

    2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных в объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

Ф.И.О. заявителя                подпись               дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

                                Дата                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                                Расписка

                          о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)