Приложение В. Заявление

Приложение В

к Административному регламенту

                                                       Директору МБОУ ДОД

                                             "__________________________"

                                                  название учреждения

                                              ___________________________

                                              Ф.И.О. директора учреждения

                                Заявление

Прошу принять моего сына (дочь) в _______________________________________

                                        (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование класса, отделения)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон домашний __________________ мобильный ___________________________

обучается в общеобразовательной школе N _____ класс _____ смена _________

                          Сведения о родителях

Отец: ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Место работы: ______________________________________________________

                             (полное наименование организации)

     Телефон домашний ____________ служебный ____________________________

Мать: ___________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

     Место работы: ______________________________________________________

                             (полное наименование организации)

_____________________________________________________________________

     Телефон домашний ____________ служебный ____________________________

C Уставом МБОУ ДОД "________________________", лицензией на право ведения

образовательной   деятельности,   образовательной  программой  и  другими

документами,  регламентирующих   организацию   образовательного  процесса

ознакомлен(а)

 ______________________________ /_________________________/

           (подпись)               (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20____ г.

Образец заполнения

	Директору МБОУ ДОД
	"ДШИ им. М.П.Мусоргского"
	название учреждения
	В.И.Ковальчуку
	Ф.И.О. директора учреждения

Заявление

Прошу принять моего сына (дочь)

в МБОУ ДОД ДШИ им. М.П.Мусоргского

(наименование учреждения)

на отделение фортепиано в 1 класс

(наименование класса, отделения)

Фамилия, имя, отчество

Иванов Иван Иванович

Дата рождения

01.01.2005

Домашний адрес:

г.Железногорск, ул.Ленина, д.1, кв.1

телефон домашний

75-75-75

мобильный

8-983-000-00-00

обучается в общеобразовательной школе N

1

класс

1

смена

1

Сведения о родителях

Отец:

Иванов Иван Иванович

(фамилия, имя, отчество)

Место работы:

ООО "Алмаз", г.Красноярск

(полное наименование организации)

Телефон домашний

75-75-75

служебный

Мать:

Иванова Мария Ивановна

(фамилия, имя, отчество)

Место работы:

домохозяйка

(полное наименование организации)

Телефон домашний

75-75-75

служебный

C Уставом МБОУ ДОД "ДШИ им. М.П.Мусоргского", лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательной программой и другими документами, регламентирующих организацию образовательного процесса ознакомлен(а)

/Иванова Мария Ивановна/

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

25

"

августа

2012 г.