Приложение 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение 2

к Административному регламенту

                            Руководителю органа социальной защиты

                            населения администрации района/города

                            ___________________________________

                            от ________________________________,

                                        (ФИО полностью)

                            проживающего (ей) по адресу:

                            ___________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                            ___________________________________

                            по месту жительства либо по месту пребывания)

                            Контактный телефон ________________

              Заявление о предоставлении бесплатной путевки

                     на санаторно-курортное лечение

     Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество, возраст ребенка (детей)

Сопровождающим(и) лицом(ами) ребенка (детей) до 7 лет  (ребенка-инвалида)

является:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копия  паспорта  гражданина Российской Федерации родителя (лица, его

заменяющего);

     копия   свидетельства  о  рождении  или  копия  паспорта  гражданина

Российской Федерации ребенка (детей);

     копия    документа   (правового  акта,  судебного  акта,  договора),

подтверждающего    факт    усыновления    ребенка,    установления  опеки

(попечительства)  над ребенком, передачи ребенка на воспитание в приемную

семью (для усыновленных, опекаемых либо приемных детей);

     медицинская  справка  государственного или муниципального учреждения

здравоохранения    формы  070/у-04  о  необходимости  получения  ребенком

санаторно-курортного лечения.

     Уведомить  о  получении  путевки в соответствии с очередностью прошу

(нужное подчеркнуть):

по телефону: ___________________________________________________________;

посредством направления электронной почтой: ____________________________;

посредством направления почтой на адрес: ________________________________

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления  государственной услуги

     Достоверность и полноту ведений,  указанных в заявлении подтверждаю.

ФИО заявителя          Подпись                        Дата

_________________________________________________________________________

                               Принял документы

Дата                   ФИО специалиста                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)