Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного

самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального

района Красноярского края по переданным

полномочиям государственной услуги

по предоставлению ежемесячных денежных выплат

гражданам, удостоенным почетного звания

"Почетный гражданин Таймыра"

                                    Руководителю управления (отдела)

                                    социальной защиты населения

                                    администрации _______________________

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                       (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                                 Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату  как  гражданину,

удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Таймыра".

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

         Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие  на  обработку   моих   персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственной услуги.

    Итого приложения на _______________ листах.

   Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

    ФИО заявителя             Подпись                      Дата

_________________________________________________________________________

                           Принял документы

            Дата                              Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                                 Расписка 

                         о принятии документов

      Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

              (наименование должности лица, принявшего документы,

                             подпись, дата)