Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 20 мая 2013 г. N 19-Н

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                  населения администрации района / города

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N _________________________-__,

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N_________

___________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 201__ г.                  ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста ________