Приложение N 2. Заявление о предоставлении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы (далее - пособие)

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления (отдела)

                                       социальной защиты населения

                                       администрации ____________________

                                       __________________ района (города)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                        (ФИО. заявителя, адрес проживания)

                                       Телефон __________________________

                               Заявление

     о предоставлении пособия на погребение членам семей или лицам, 

    взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате 

   катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни 

   и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, 

   а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской 

                         катастрофы (далее - пособие)

    Прошу назначить мне пособие.

    Пособие прошу:

    1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

    открытый в __________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

    2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти;
4.	платежные документы, подтверждающие расходы на похороны

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на  обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

   Ф.И.О. заявителя                   Подпись                      Дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы              Дата               Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

                            Расписка

                     о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти;
4.	платежные документы, подтверждающие расходы на похороны

    принял (а) __________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)