Приложение N 3. Заявление о предоставлении удостоверения члена семьи участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3

к Административному регламенту

                              Руководителю управления (отдела) социальной

                                           защиты населения администрации

                                 ________________________ района (города)

                                 от _____________________________________

                             (ФИО заявителя, адрес проживания) телефон

                                Заявление

       о предоставлении удостоверения члена семьи участника ликвидации

               последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Прошу оформить удостоверение.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Итого приложения на ___  листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

ФИО    заявителя                        Подпись                    Дата

_________________________________________________________________________

                             Принял документы

                    Дата                              Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                        Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)