Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                                               Утверждена

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

                                              В межведомственную комиссию

                                         при Администрации города Ачинска

                                               по использованию жилищного

                                           и нежилого фонда на территории

                                                           города Ачинска

                              Заявление N ___ 

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

 ________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                      представлять их интересы)

     Паспорт: ___________________________________________________________

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

на основании доверенности: ______________________________________________

Телефон: ____________________________ ___________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: РФ, Красноярский край, __________

 г.Ачинск,_______________________________________________________________

             (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

           квартира (комната) подъезд - , этаж - ___________

     Собственник (и) жилого помещения: (Ф.И.О. полностью)________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства  и (или) перепланировки жилого помещения Срок производства

ремонтно-строительных  работ  с  "__" _________20 __ г. по "__" _________

20__ . Режим  производства  ремонтно-строительных  работ с ____  часов до

______ часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной  документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных   лиц  органа  местного самоуправления  муниципального

образования либо   уполномоченного  им органа для  проверки  хода  работ;

     осуществить     работы   в  установленные   сроки  и   с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________20 __ г. N______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1		паспорт
2		паспорт
3		паспорт

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

            (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                   документа на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________ на ____________ листах;

  перепланируемое    жилое    помещение  (с  отметкой:  подлинник  или

                   нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения _______ на ____ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: N _______________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" _________ 20_ г. __________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме "__" __________________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления

     Выдана расписка в получении документов     "__" ____________ 20__ г.

                                                 N

     Расписку получил     "__" __________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (подпись заявителя)

__________________________________________________   ____________________

  (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)