Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                                             (ФИО)

                          от ____________________________________________

                          проживающего по адресу: _______________________

                          паспорт серия ___________ N ___________________

                          кем и когда выдан: ____________________________

                          контактный телефон ____________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь в связи с трудной жизненной ситуацией*.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную  помощь  прошу перечислить на мой счет (счет по вкладу/

счет банковской карты)

N

-

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

"____" _________________ 20___ года              ________________________

                                                         (подпись)

     *При    обращении    за    предоставлением  единовременной  адресной

материальной    помощью    гражданам,  находящимся  в  трудной  жизненной

ситуации,      указываются    обстоятельства,    объективно    нарушающие

жизнедеятельность    гражданина,    которые    он   не  может  преодолеть

самостоятельно  (инвалидность, неспособность к самообслуживанию в связи с

преклонным       возрастом,    болезнью,    сиротство,    безнадзорность,

малообеспеченность,    безработица,    отсутствие    определенного  места

жительства,  конфликты  и  жестокое  обращение  в  семье, одиночество), а

также  уровень доходов, условия проживания, имущественная обеспеченность,

состав семьи.

                                 Расписка

Заявление и документы от гражданина _____________________________________

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

принял: _____________________________________ подпись ___________________

       (должность, Фамилия И.О. специалиста)

Дата регистрации __________________________ N регистрации _______________