Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению Администрации г.Норильска

Красноярского края

от 6 июня 2013 г. N 247

Приложение N 1

к Порядку частичного возмещения затрат части родительской

платы за содержание детей в муниципальных

дошкольных образовательных учреждениях,

утвержденному постановлением Администрации города Норильска

от 27 апреля 2010 г. N 148

                                                    Начальнику Управления

                                        социальной политики Администрации

                                                         города Норильска

                                       __________________________________

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                     адрес проживания: __________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу  частично  возместить  затраты  части  родительской  платы  за

содержание в муниципальном дошкольном образовательном учреждении ________

_______________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  долгосрочной  муниципальной  целевой  программой

"Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию Российской Федерации ________________________________________

_________________________________ на мой лицевой счет N _________________

______________________________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая    сумма    фактического    дохода    семьи    за   3  месяца:

_______________________ рублей.

     Среднедушевой                доход          семьи        составляет:

________________________________ рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

________________/__________________/

(подпись)           (фамилия, инициалы)

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями частичного возмещения затрат ознакомлен(а).

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту    сведений,  указанных    в   заявлении   и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3. ____________________________________________

"_____" _______________ 20__     ________________/__________________/

                                     (подпись)   (фамилия, инициалы)

Принял  специалист   Управления    социальной   политики    Администрации

г.Норильска:

"_____" _______________ 20 __  ________________/__________________/

                                   (подпись)   (фамилия, инициалы)