Приложение

Приложение

к Постановлению Администрации г.Норильска

Красноярского края

от 21 марта 2014 г. N 148

Приложение

к Порядку компенсации расходов на оплату проезда к месту

оказания специализированной медицинской помощи и обратно

женщинам, проживающим на территории муниципального

образования город Норильск, нуждающимся в специализированной

медицинской помощи в период беременности и родов,

утвержденному постановлением Администрации города Норильска
от 29 января 2009 г. N 40

                                                    Начальнику Управления

                                                      социальной политики

                                           Администрации города Норильска

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                      Адрес проживания: _________________

                                       __________________________________

                                      Место работы: _____________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу    Вас    произвести  компенсацию расходов на оплату проезда к

месту  оказания специализированной медицинской помощи и обратно  согласно

муниципальной  программе  "Социальная  поддержка  жителей  муниципального

образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию Российской Федерации ______/___________ на мой   лицевой счет

N __________________________________________________________

                              _______________/__________________________/

                                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлена.

На обработку моих персональных данных согласен (на).

_____________                                     ______________

    дата                                              подпись

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ  о  принятом  решении,  о     назначении     или    отказе   в

назначении материальной помощи, прошу направить по адресу _______________

______________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

"___" _______________ 20__          _______________/___________________/

                                        (подпись)   (фамилия, инициалы)

Принял специалист Управления социальной   политики   Администрации города

Норильска:

"___" _______________ 20__          _______________/___________________/

                                       (подпись)    (фамилия, инициалы)