Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению Администрации г.Норильска

Красноярского края

от 24 мая 2013 г. N 222

Приложение N 1

к Порядку оказания материальной помощи

на погребение, утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 26 ноября 2009 г. N 502

                                                    Начальнику Управления

                                        социальной политики Администрации

                                                         города Норильска

                                       __________________________________

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                     адрес проживания: __________________

                                       __________________________________

                                 Заявление

     Прошу            оказать        материальную        помощь        на

________________________________,    в    соответствии    с  долгосрочной

муниципальной    целевой    программой    "Социальная  поддержка  жителей

муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию  Российской  Федерации  ____________________________  на  мой

лицевой счет N_________________________________________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического дохода семьи за 3 месяца: _______________

рублей.

     Среднедушевой  доход  семьи  составляет:  __________________________

рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

________________/_______________________/

   (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3. ____________________________________________

"_____"_______________ 20__      ________________/_____________________/

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Принял специалист  Управления  социальной   политики   Администрации

г.Норильска:

"_____"_______________20 __      ________________/_____________________/

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)