Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/014		Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города Красноярска
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

(дата документа, проставляемая заявителем)

                              Заявление

     Прошу оказать материальную помощь мне и членам моей семьи в  составе

___ человек: ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с  трудной  жизненной  ситуацией,  которую  не  могу   преодолеть

самостоятельно,    вызванной      малообеспеченностью,     инвалидностью,

неспособностью  к   самообслуживанию  в  связи  с  преклонным  возрастом,

болезнью,  одиночеством,   сиротством,   безнадзорностью,   безработицей,

стихийным бедствием - пожаром, несчастным случаем,  кражей,   отсутствием

определенного места жительства, тяжелым  материальным  положением (нужное

подчеркнуть), иными обстоятельствами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне известно, что управление вправе  при  необходимости  запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить  обследование

условий проживания, по результатам которого  составлять  акт.  Также  мне

известно, что размер единовременной    материальной  помощи  определяется

решением комиссии по оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений   и  представленных

документов  подтверждаю,   а   также   осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства оказанной материальной помощи обязуюсь потратить  на  цели,

указанные в заявлении.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

     /-\

     \-/ перечислением на банковский счет;

     /-\

     \-/ через кассу.

     Приложения:

     1. Копия документа,  удостоверяющего  личность  заявителя,  на __ л.

в 1 экз.

     2. Документ, содержащий сведения о составе семьи (выписка из домовой

книги, выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство  о  регистрации

по месту пребывания и др.), на __ л. в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие доходы  заявителя  и  членов  семьи  за

последние три месяца, предшествующие обращению (с  места  работы,  учебы,

учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и др.), на __ л. в 1 экз.

     4. Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным  категориям

(в случае отсутствия  данной  информации  в  электронном   банке   данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     5. Документы, подтверждающие нуждаемость в оказании адресной

материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (копии  справок

о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и т.д. из  соответствующих

органов; копии актов гражданского состояния;  копии направлений (вызовов)

учреждений на  предоставление   медицинских   услуг, услуг   реабилитации

и т.д.;  иные  документы (расчеты,  сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.),

на __ л. в 1 экз.

     6. Копия документа с реквизитами банковского счета на _ л. в 1 экз.*

     7. Копии   документа,     удостоверяющего      личность    законного

представителя,   и    документа,    подтверждающего    его    полномочия,

на ____ л. в 1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляется в случае перечисления выплаты на банковский счет.

** Предоставляется в случае, если с заявлением  обращается  представитель

заявителя.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ________