Приложение 13. Заявление

Приложение 13

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/020		Руководителю управления социальной защиты населения администрации __________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                  Заявление

     Прошу оказать адресную материальную помощь на посещение  бань.

     Материальную помощь прошу:

     /-\

     \-/ перечислить на банковский счет;

     /-\

     \-/ выплатить через кассу.

     При закрытии счета обязуюсь сообщить об этом в управление социальной

защиты населения администрации района в городе Красноярске  в  течение  5

дней.

     Достоверность  и    полноту   сведений,   указанных   в  заявлении,

подтверждаю.

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность, на ___ л. в 1 экз.

     2. Копия листа сберегательной книжки  с  номером  лицевого  счета  и

указанием реквизитов банка (в случае перечисления   помощи  на  расчетный

счет) на ___ л. в 1 экз.

     3. Чеки  об   оплате   услуг   бань (при   повторном  и  последующих

обращениях) на ___ л. в 1 экз.

     4. Документы, подтверждающие право на материальную помощь, на ___ л.

в 1 экз.*

     5. Сведения о доходах  за  три  календарных  месяца,  предшествующих

обращению,  на ___ л. в 1 экз.**

Всего приложений на ___ листах.

* Предоставляются,  если  граждане  не  состоят  на  учете  в  управлении

социальной защиты населения    администрации района  в  городе,  а  также

гражданами, попавшими в трудную жизненную ситуацию.

** Предоставляются малообеспеченными гражданами.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ______ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ________