Приложение 12. Заявление

Приложение 12

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/01/019		Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество полностью,
			почтовый индекс и адрес проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу предоставить мне ежегодную единовременную денежную выплату  за

_________ год как лицу, удостоенному звания "Почетный   гражданин  города

Красноярска".

     Выплату  прошу  производить   путем  зачисления  на  расчетный  счет

N ____________________________ в отделении N ____________________________

________________________________________________________________________,

                           (наименование банка)

получатель______________________________________________________________.

              (указать наименование получателя средств при оказании

                                        благотворительной помощи)

     Приложения*:

     1. Копия удостоверения к нагрудному знаку "Почетный гражданин города

Красноярска" на ___л. в 1 экз.

     2. Копия документа,   содержащего  информацию  о  номере  счета,  на

который необходимо зачислить средства,  с  приложением  реквизитов  банка

на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

* В случае первичного обращения или при изменении сведений, указанных   в

заявлении.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись