Приложение 1. Бюджетная заявка на предоставление средств для оказания дополнительной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)

Приложение 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 17 февраля 2009 г. N 67-ОРГ

(с изменениями от 21 мая 2010 г.)

                            Бюджетная заявка

          на предоставление средств для оказания дополнительной

             медицинской помощи в соответствии с Программой

    государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации

     бесплатной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми,

         врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики

        (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми

    врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми

    врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей

                       практики (семейных врачей)

              на _________________________ месяц 2009 года

       ___________________________________________________________

               (наименование организации здравоохранения)

Периодичность предоставления: ежемесячно до 15-го числа текущего месяца

Единица измерения: тыс.руб. (с точностью до третьего знака)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, неиспользованных в предыдущем месяце (тыс.руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс.руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы (тыс.руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях(1)	Надбавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях(2)	Объем средств на осуществление денежных выплат (гр.3 х гр.4 + гр.5) х х (1 +гр.6 + гр.7)	Налоговые начисления и страховые взносы	Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) (гр.8 + гр.9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Врачи-терапевты участковые	X		10
Врачи-педиатры участковые	X		10
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10
Всего врачей	X		10
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	X		5
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5
Всего медицинских сестер	X		5
Итого:			X		X

Руководитель организации         ________________     ___________________

                                        (ФИО)          МП   (подпись)

Главный бухгалтер                ________________     ___________________

                                        (ФИО)               (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы             _______________  ____________  _________

                                   (должность)        (ФИО)     (подпись)

                                 __________________ _____________________

                                 (номер контактного   (дата составления

                                      телефона)           документа)

     (1) В графах 6, 7 коэффициент отражается как "0,3" (пример).

     (2) В  колонке  7  указывается  надбавка  за  стаж  работы в районах

Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, установленная для данной

территории. Начисление заработной платы и оплата осуществляются исходя из

фактического стажа работы специалиста. Остаток  неиспользованных  средств

возвращается в фонд ОМС в установленном порядке.