Приложение 18. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 1 августа 2011 г. N 11-СОЦ настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 18

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

(с изменениями от 1 августа 2011 г.)

          01/01/028             Руководителю главного управления

   ------------------------     социальной защиты населения

      (реестровый номер         администрации города

           услуги)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                               __________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес проживания)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу   оказать   мне   адресную   материальную   помощь   в   связи

с необходимостью проведения по жизненно важным показаниям _______________

_________________________________________________________________________

 (дорогостоящих лечебных мероприятий на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________*

     * В  случае  оказания  гражданину  высокотехнологичной   медицинской

помощи  при условии  отсутствия  либо полного  использования квот региону

на  рекомендованный  вид  лечения,   заявитель   указывает   наименование

медицинского учреждения, в котором проводилось лечение,  и сумму средств,

потраченную на оплату расходов, превышающую 15 тысяч рублей.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений   и  представленных

документов   подтверждаю,    а   также   осознаю   меру   ответственности

за представление заведомо ложной информации.

     Средства  оказанной материальной  помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя на __ л. в 1 экз.

2. Справка  о  составе  семьи  (или  выписка  из домовой  книги) на __ л.

в 1 экз.

3. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, являющихся основанием

для  оказания  материальной  помощи,  и   стоимость   произведенных   или

предполагаемых  затрат  (медицинские   документы,   содержащие   сведения

о необходимости проведения дорогостоящих лечебных мероприятий по жизненно

важным  показаниям  и стоимость  произведенных  или предполагаемых затрат

(счет  на  проведение  лечебных  мероприятий,   копии  чеков  на  покупку

дорогостоящих  лекарственных  препаратов   либо  документы   о  стоимости

препаратов на предстоящий курс дорогостоящего лечения). В случае оказания

гражданам высокотехнологичной  медицинской помощи  при условии отсутствия

либо полного  использования квот региону  на рекомендованный  вид лечения

в  размере,   превышающем   15  тысяч  рублей,   прилагаются   документы,

подтверждающие  стоимость  высокотехнологических видов помощи, показанной

по жизненно важным показаниям) на __ л. в 1 экз.

4. Копия  документа  о  расчетном  счете  заявителя, открытом в кредитном

учреждении (номер лицевого счета и реквизиты банка) на __ л. в 1 экз.*

Всего приложений на ___ листах.

     * В случае перечисления материальной помощи на расчетный счет.

                       _______________________

                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись