Приложение 28. Заявление

Приложение 28

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

	01/02/009 (01/02/010)		Руководителю управления социальной защиты населения администрации ____________________________________ (наименование района) ________________ района в городе Красноярске
	(реестровый номер услуги)
			(фамилия, имя, отчество физического лица, место проживания)
			(номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с тем,  что

я являюсь одним из родителей (законным представителем) многодетной семьи,

имеющей ___ детей в возрасте до 18 лет.

     Материальную помощь прошу перечислять:

     /-\

     \-/ на расчетный счет N ________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (наименование банка)

     /-\

     \-/ в отделение федеральной почтовой связи  N _____________________.

     В случае перечисления выплаты на расчетный счет при закрытии   счета

обязуюсь сообщить об   этом  в  управление  социальной  защиты  населения

администрации района в городе в 5-дневный срок.

     Мне известно, что управление вправе  при  необходимости  запрашивать

дополнительные сведения и заслушивать объяснения, проводить  обследование

условий проживания,  по  результатам  которого составлять акт. Также  мне

известно, что  размер   единовременной   материальной   помощи  не  может

превышать размер, определенный  городской  целевой программой "Социальная

поддержка населения города Красноярска".

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов  подтверждаю,   а  также   осознаю   меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Приложения:

     1. Копия паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность,

на __ л. в 1 экз.

     2. Копия    свидетельства     о    рождении   (паспорта)     каждого

несовершеннолетнего ребенка на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на __ листах.

	(подпись заявителя)

	Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
			Ф.И.О.	Подпись

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________