Приложение 1

Приложение 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 5 мая 2014 г. N 24-Н

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                                      Руководителю органа

                                              социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                         регистрации по месту жительства)

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон _______________

                                       e-mail: __________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

(наименование услуги)

	инвалид вследствие чернобыльской катастрофы;
	нетрудоспособный иждивенец умершего инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N__________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата _______ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ____________