Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации части расходов граждан на оплату коммунальных услуг в форме социальных выплат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления компенсации части

расходов граждан на оплату коммунальных

услуг на территории города Ачинска

                                                Начальнику управления ЖКХ

                                             Администрации города Ачинска

                                             ____________________________

                                                  (ФИО руководителя)

                                             ____________________________

                                                    (ФИО гражданина)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             Телефон:____________________

                             Заявление

       о предоставлении компенсации части расходов граждан 

      на оплату коммунальных услуг в форме социальных выплат

     В  соответствии  с  Законом Красноярского края от 20.12.2012 N 3-957

"О  временных  мерах  поддержки населения в целях обеспечения доступности

коммунальных услуг" я, _________________________________________________,

                                       (ФИО гражданина)

прошу рассмотреть документы  для  принятия  решения о  компенсации  части

расходов граждан на оплату коммунальных услуг.

     В случае  принятия  решения  о  предоставлении  компенсации прошу ее

перечислять на расчетный счет N _______________________________, открытый

в______________________________________________________, или в  отделение

федеральной почтовой связи N ____________________________________________

     - с доставкой

     - без доставки

Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Заявитель______________________________    ____________

               (ФИО гражданина)              (подпись)

_____________________

        (дата)

                        Оборотная сторона листа

                                 Согласие

              на передачу персональных данных третьей стороне

     Я,__________________________________________________________________

даю  согласие  Администрации  города  Ачинска,  расположенной  по адресу:

Красноярский край,  город  Ачинск,  ул.Свердлова,  17 на предоставление в

российские  кредитные   организации  для   зачисления  денежных   средств

(социальные выплаты) на счет карты, следующих моих персональных данных:

     - Ф.И.О.;

     - дата и место рождения;

     - паспортные данные, серия, номер, дата выдачи, кем выдан;

     - фото;

     - адрес,

     смешанным  способом  обработки  персональных  данных  для  следующих

действий:  сбор,  запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,    предоставление,   доступ),  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

                    "___"__________20__г. _____________  ________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)