Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по принятию решения

об оказании одиноким матерям,

родившим ребенка и имеющим

доход ниже величины

прожиточного минимума,

единовременной адресной

материальной помощи на

приобретение для ребенка

товаров первой необходимости

		Руководителю управления социальной защиты населения администрации _____________________ района в городе Красноярске
(реестровый номер услуги)
		(Ф.И.О. заявителя полностью,
		почтовый индекс и адрес проживания)
		(номер контактного телефона)
(дата документа, проставляемая заявителем)

                             Заявление

     Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь  на  приобретение для

ребенка  товаров  первой  необходимости  в  связи с тем, что я имею доход

ниже величины прожиточного минимума.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

представление  заведомо ложной информации. Также мне известно, что размер

единовременной  материальной  помощи  определяется  решением  комиссии по

оказанию гражданам адресной материальной помощи.

     Средства  оказанной  материальной помощи обязуюсь потратить на цели,

указанные в заявлении.

     Выплату материальной помощи прошу произвести:

     ___ на банковский счет;

     ___ через почтовое отделение N _________;

     ___ через кассу.

     При    закрытии   счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление

социальной  защиты  населения администрации района в городе Красноярске в

течение 5 дней.

     Приложения:

     1.  Копия  документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в

1 экз.

     2.    Документ,  выданный  отделением  ЗАГС,  подтверждающий  статус

"одинокой матери" (форма N 25), на __ л. в 1 экз.

     3.  Документы,  подтверждающие  доходы  заявителя  и  ребенка за три

последних  календарных  месяца, предшествующих обращению (с места работы,

учебы,  учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т. д.), на __ л. в

1 экз. <*>

     4.  Документы,  подтверждающие  факт совместного проживания матери и

ребенка  (выписка из домовой книги, выписка из финансово-лицевого счета),

на __ л. в 1 экз.

     5. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского счета на __ л. в 1

экз. <**>

     7.    Копии    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз. <***>

     Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

     <*>  Сведения  о  доходах  заявителя  и  ребенка  за  три  последних

календарных  месяца,  предшествующих  обращению  (с  места работы, учебы,

учреждений  (отделов)  пенсионного  обеспечения  и  т.д.),  находящиеся в

распоряжении    органов  (организаций),  предоставляющих  (участвующих  в

предоставлении)  государственные  и  муниципальные  услуги, запрашиваются

Управлением  самостоятельно  в  порядке межведомственного информационного

взаимодействия.  Заявитель  вправе  представить  указанные  документы  по

собственной инициативе.

     <**>  Представляется   в  случае  перечисления выплаты на банковский

счет.

     <***>    Представляется  в  случае,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

     _______________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина _______________________________

     Регистрационный номер заявления _______________________________

     Документы принял:

     Дата ______ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста _____