Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию единовременной адресной

материальной помощи неработающим

гражданам пожилого возраста,

являющимся пенсионерами

и не имеющим группу инвалидности,

на санаторно-курортное лечение

                            Руководителю главного управления

                            социальной защиты населения

                            администрации г.Красноярска

                            ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

                            ____________________________________________

                                почтовый индекс и адрес проживания)

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                                   (номер контактного телефона)

____________________

  (дата документа,

проставляемая заявителем)

                                Заявление

      Прошу   оказать   единовременную   адресную   материальную   помощь

на санаторно-курортное лечение __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов   подтверждаю,   а   также   осознаю   меру    ответственности

за предоставление заведомо ложной информации.

      Выплату материальной помощи прошу произвести:

/-\

\-/ перечислением на банковский счет;

/-\

\-/ через кассу;

/-\

\-/ через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства.

      Приложения:

      1. Копия паспорта или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

      2. Копия     документа,    удостоверяющего    личность    законного

представителя, и документа, подтверждающего его  полномочия,  на  ____ л.

в 1 экз. *

      3. Копия   трудовой   книжки   (в   случае   отсутствия  информации

о прекращении трудовой деятельности в электронном банке данных  "Адресная

социальная помощь") на __ л. в 1 экз.

      4. Копия документа, подтверждающего расходы на  санаторно-курортное

лечение, и отрывной талон к путевке на __ л. в 1 экз.

      5. Копия  документа  с  реквизитами  банковского  счета  (в  случае

перечисления материальной помощи на расчетный счет) на __ л. в 1 экз.

      Всего приложений на ___ листах.

______________________

      * Представляется   в   случае,   если   с   заявлением   обращается

представитель заявителя.

                                                     ___________________

                                                     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________