Приложение. Заявление о выплате дополнительной стипендии

Приложение

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки в виде выплаты дополнительной стипендии

студентам из числа коренных малочисленных народов Севера,

обучающимся за пределами

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

района Красноярского края

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, инициалы руководителя

                                     уполномоченного органа, должность)

           Заявление о выплате дополнительной стипендии

     1. Сведения о Студенте: ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  выплачивать   дополнительную   стипендию   по    следующим

реквизитам: _____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

_______________________                     ____________________________

        (дата)                                    (подпись заявителя)