Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2

к Порядку предоставления,

приостановления и прекращения

предоставления субсидий субъектам

малого и (или) среднего

предпринимательства на возмещение

части процентных ставок по кредитам

российских кредитных организаций

и части лизинговых платежей,

уплачиваемых лизингодателям

                                   Заявление

                           о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию  на  возмещение  части  процентных  ставок по кредиту,  субсидию

на возмещение части лизинговых платежей (ненужное зачеркнуть).

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Размер кредита, тыс. рублей __________________________________________

Полное наименование кредитной организации _______________________________

_________________________________________________________________________

3. Размер лизинговых платежей, тыс. рублей ______________________________

В том числе стоимость приобретаемого имущества __________________________

Полное наименование лизинговой компании _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Средняя  численность  работников за  предшествующий  календарный  год,

включая  лиц,   работающих по   гражданско-правовым   договорам   или  по

совместительству  с  учетом  реально  отработанного  времени,  работников

представительств,  филиалов и других  обособленных подразделений, человек

_________________________________________________________________________

Размер средней заработной платы, рублей _________________________________

                                           (на последнюю отчетную дату)

5. Является участником соглашений о разделе продукции: __________________

                                                            (да/нет)

6. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: _____________

                                                              (да/нет)

7. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: __________

                                                                (да/нет)

8. Осуществляет добычу и реализацию  полезных  ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых: _______________________________

                                                          (да/нет)

9. Применяемая         заявителем        система          налогообложения

(отметить любым знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для  отдельных  видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

10. Краткое описание заявки:

_________________________________________________________________________

        (указать суть заявки; период реализации; какие средства

_________________________________________________________________________

                       и в каком объеме привлекаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Затраты,  осуществляемые  за  счет  средств  кредита  и  по  договору

лизинга: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер субсидии прошу установить в соответствии с Порядком предоставления

субсидий, приостановления и прекращения предоставления субсидий субъектам

малого и(или) среднего предпринимательства на возмещение части процентных

ставок  по кредитам российских кредитных  организаций и части  лизинговых

платежей,  уплачиваемых   лизингодателям,   утвержденным   постановлением

Администрации ЗАТО г.Железногорск от _______ N ________

Прошу указанную информацию не  представлять  без  моего  согласия третьим

лицам.

Руководитель              ____________/_______________________/

(указать должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ____________/________________________/

                           (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата: _______________________

        (день, месяц, год)