Приложение N 3. Справка об имущественном и финансовом состоянии субъекта малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3

к Порядку предоставления,

приостановления и прекращения

предоставления субсидий субъектам

малого и (или) среднего

предпринимательства на возмещение

части процентных ставок по кредитам

российских кредитных организаций

и части лизинговых платежей,

уплачиваемых лизингодателям

                              Справка

                    об имущественном и финансовом

               состоянии субъекта малого или среднего

                        предпринимательства

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     1. Сведения об имуществе (тыс.руб.):

Наименование	Остаточная стоимость на отчетную дату
	200_ г.	200_ г.	На последнюю отчетную дату
Всего

     2. Сведения о финансовом состоянии (тыс.руб.):

Наименование показателя	200_ г.	200_ г.	На последнюю отчетную дату
Заемные средства, всего
в том числе долгосрочные кредиты и займы
Краткосрочные кредиты и займы
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость (доходы от основной деятельности)
Себестоимость реализованной продукции
Прибыль от основной деятельности

Руководитель              ____________/_______________________/

(указать должность)        (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ____________/________________________/

                           (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата: _______________________

        (день, месяц, год)