Приложение N 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку регистрации

специалистов в области

ветеринарии, занимающихся

предпринимательской деятельностью

на территории Красноярского края

                                          Руководителю

                                          службы по ветеринарному надзору

                                          Красноярского края

                                          _______________________________

                                          _________________________ (ФИО)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего (ей) по адресу: __

                                          _______________________________

                                          Тел./факс: ____________________

                                          Паспорт серия _____ N _________

                                          Кем выдан:  ___________________

                                          _______________________________

                                          Дата выдачи: __________________

                                          Адрес постоянной регистрации: _

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать меня, _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью на  территории Красноярского  края,  по

оказанию следующих видов ветеринарной деятельности:

________________________________________________________________________.

           (указываются виды ветеринарной деятельности)

     Стаж работы по специальности: _____________________________________.

                                              (лет, месяцев)

     Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Итого: документов на _________ листах.

     (Субъект   персональных  данных  дает  свое  согласие  на  обработку

персональных данных в соответствии с Федеральным законом   от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

_____________________         __________________________________________)

      (ФИО)                   (подпись специалиста в области ветеринарии)

Документы сданы:                         Документы приняты:

Дата: "___" ___________ 200__ г.         Дата: "___" ___________ 200__ г.

_____________/________________/          ____________/_________________/

  (подпись)       (ФИО)                    (подпись)       (ФИО)