Приложение 3. Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

Приложение 3

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                                  Форма

  уведомления  о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

                     на территории Красноярского края

                               Уведомление

         о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности 

                     на территории Красноярского края

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений с "___" __________

20___  г. по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листам

А, Б.

     Приложение:

     1. Оригинал лицензии - на __ л. в 1 экз.

     2. Заявление о переоформлении лицензии - на __ л. в 1 экз.

     3.   Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии - на __ л. в 1 экз.

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

                                                                   Лист А

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

указанному в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2	Наличие заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
3	Наличие сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

___________________

     (1)    Указывается    адрес    осуществления    лицензируемого  вида

деятельности, отсутствующий в действующей лицензии.

     Приложение:  копии  документов,  подтверждающих наличие у лицензиата

на  праве  собственности  или  на ином законном основании соответствующих

установленным  требованиям  и  необходимых для осуществления деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих  растений  оборудования,  помещений  и

земельных  участков,  права  на  которые  не  зарегистрированы  в  Едином

государственном  реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на

__ л. в 1 экз.

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

                                                                   Лист Б

     1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при  намерении  выполнять  новые  работы,  оказывать  новые

услуги, ранее не указанные в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

     (1)    Указываются    выполняемые    работы,    оказываемые  услуги,

отсутствующие в действующей лицензии.