Приложение 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии

Приложение 6

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                             Форма заявления

                     о предоставлении копии лицензии

                                Заявление

                     о предоставлении копии лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

             (полное наименование и организационно-правовая

                      форма юридического лица, ИНН)

_________________________________________________________________________

     Прошу   выдать  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих   растений  от  "___" _______ 20___ г.

N __________, выданной __________________________, в ____ экземпляре(ах).

                  (наименование лицензирующего органа)

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

Контактная информация
Адрес места нахождения юридического лица
Номер телефона
Адрес электронной почты