Приложение 5. Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии

Приложение 5

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                             Форма заявления

                 о предоставлении дубликата лицензии

                                Заявление

                 о предоставлении дубликата лицензии

     В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

         (полное наименование и организационно-правовая форма

                          юридического лица, ИНН)

     В   связи  с  утратой/порчей(1)  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений от "___" _________ 20___ г. N ________________, выданной _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

______________________________________________, прошу выдать ее дубликат.

_______________________   _______________________   _____________________

(наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического    юридического лица          руководителя

         лица)               или представителя      юридического лица или

                             юридического лица)         представителя

                                                      юридического лица)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

Контактная информация
Адрес места нахождения юридического лица
Номер телефона
Адрес электронной почты

___________________

     (1)  В  случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.