Приложение 1

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии

    1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям,  при  намерении  осуществлять  деятельность  по  адресу,  не

указанному в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4	Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

     Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на

праве  собственности  или  на  ином  законном основании  необходимых  для

осуществления фармацевтической деятельности по  указанному  новому адресу

оборудования  и  помещений,  соответствующих   установленным требованиям,

права на которые не зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним  (за  исключением  медицински

организаций,  обособленных  подразделений  медицинских  организаций) - на

__ л. в 1 экз.

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указывается  адрес осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

отсутствующий в действующей лицензии.