Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 17 августа 2012 г. N 55-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

(с изменениями от 17 августа 2012 г.)

                             Форма

               заявления о предоставлении лицензии

                            Заявление 

                    о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                            предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Информация о соискателе лицензии
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата: __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: __________________________ __________________________ __________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата: __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
9	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности

по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.

______________________   ________________________    __________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

 руководителя           юридического лица или    руководителя юридического

юридического лица)    представителя юридического,  лица или представителя

                          лица индивидуального       юридического лица,

                             предпринимателя)          индивидуального

                                                        предпринимателя)

                                               "___" ___________ 20___ г.

МП

                                                                   Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1			Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2			Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3			Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4			Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5			Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6			Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7			Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком - V):
1		Аптечная организация:
1.1				Аптека готовых лекарственных форм
1.2				Производственная аптека
1.3				Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
1.4				Аптечный пункт
1.5				Аптечный киоск
2				Медицинская организация
3		Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1				Амбулатория
3.2				Фельдшерский пункт
3.3				Фельдшерско-акушерский пункт
3.4				Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4				Индивидуальный предприниматель

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3

______________________   ________________________    __________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя        юридического лица или    руководителя юридического

  юридического лица)    представителя юридического,  лица или представителя

                          лица индивидуального       юридического лица,

                             предпринимателя)          индивидуального

                                                        предпринимателя)

"____" ______________ 20___ г.

МП