Приложение 6. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение 6

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

             Форма заявления о предоставлении копии лицензии

                Заявление о предоставлении копии лицензии

             В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

         (полное наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

             отчество индивидуального предпринимателя, ИНН)

     Прошу   выдать  копию  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности от "___" _____________ 20___ г. N _________________,выданной

______________________________, в ____ экземпляре(ах).

(наименование лицензирующего органа)

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты