Приложение 2

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

      1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V)(1):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям, при намерении выполнять новые работы,  оказывать новые услуги

ранее  не  указанные  в  лицензии: в сфере обращения лекарственных средств

для   медицинского  применения  (за  исключением  перевозки  лекарственных

средств)

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1	Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2	Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указываются выполняемые работы,  оказываемые услуги,  отсутствующие в

действующей лицензии.