Приложение 6

Приложение 6

к заявлению о переоформлении лицензии

      1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V)(1):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

      2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком - V):
1		Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3		Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4		Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5		Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6		Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7		Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указываются  выполняемые  работы,   оказываемые  услуги,  по  которым

деятельность прекращена.