Приложение 7

Приложение 7

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1)
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	от "___" ___________ 20___ г. N ____________, выданная _________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности	от "___" ___________ 20___ г. N ____________, выданная _________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указывается  информация,   актуальная  до  изменения  соответствующих

сведений.