Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 20-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)"
- Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Приложение 5
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 20-Н
Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
_________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой/порчей(1) лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление фармацевтической деятельности от "___" ___________ 20___ г.
N _________________, выданной ___________________________________________
______________________________________________, прошу выдать ее дубликат.
(наименование лицензирующего органа)
_______________________ _____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
|
Контактная информация: | |
|
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
Номер телефона |
|
|
Адрес электронной почты |
|
___________________
(1) В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата
лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.