Приложение 4

Приложение 4

к заявлению о переоформлении лицензии

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения юридического лица, места жительства

_________________________________________________________________________

         индивидуального предпринимателя, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) (1)

 Данные   документа,   подтверждающего  факт   Выдан: ____________________

 внесения соответствующих изменений в Единый    (орган, выдавший документ)

 государственный реестр  юридических лиц или   ___________________________

 Единый         государственный       реестр   Дата: _____________________

 индивидуальных предпринимателей               Бланк:

                                               серия _____________________

                                               N _________________________

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП

___________________

(1) Указывается   информация,  актуальная  до  изменения  соответствующих

сведений.