Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 2

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 20-Н

                Форма заявления о переоформлении лицензии

                   Заявление о переоформлении лицензии

             В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                   индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________
9	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Прошу   переоформить    лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности от "___" __________ 20__ г. N ____________, выданной _______

_________________________________________________________________________

              (указать наименование лицензирующего органа)

Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1		Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2		Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
3		Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
4		Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
5		Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
6		Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
7	Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
		Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
		Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
8		Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
9	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
		Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
		Прекращение выполнения работ, оказания услуг	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
10		Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)

_______________________   _____________________   _______________________

(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя           юридического лица         руководителя

  юридического лица)        или представителя        юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                             индивидуального         юридического лица,

                             предпринимателя)         индивидуального

                                                      предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     МП