Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 17 августа 2012 г. N 54-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

(с изменениями от 17 августа 2012 г.)

                               Форма

                заявления о предоставлении лицензии

                              Заявление 

                      о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                            предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N __________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ____________________________ ____________________________ ____________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: ____________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N __________________________
9	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,   осуществляемой   медицинскими

организациями   и   другими   организациями,  входящими в частную систему

здравоохранения,   на  территории   инновационного  центра "Сколково") по

перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.

______________________   ________________________    __________________

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

     руководителя         юридического лица или    руководителя юридического

  юридического лица)    представителя юридического,  лица или представителя

                          лица индивидуального       юридического лица,

                             предпринимателя)          индивидуального

                                                        предпринимателя)

"___" ___________ 20___ г.

МП

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3

______________________   ________________________    __________________

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

      руководителя         юридического лица или   руководителя юридического

 юридического лица)    представителя юридического,  лица или представителя

                          лица индивидуального       юридического лица,

                             предпринимателя)          индивидуального

                                                       предпринимателя)

"___" ___________ 20___ г.

МП

___________________

(1) Перечень   работ   и   услуг   указывается      согласно    приказу

Минздравсоцразвития РФ  от   10.05.2007 N 323 "Об  утверждении  Порядка

организации работ (услуг),  выполняемых  при  осуществлении доврачебной,

амбулаторно-поликлинической (в  том  числе  первичной  медико-санитарной

помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности,  во  время  и

после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том

числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам  в

период   беременности,   во   время  и  после родов,  специализированной

медицинской     помощи),      скорой   и    скорой    специализированной

(санитарно-авиационной),      высокотехнологичной,   санаторно-курортной

медицинской помощи".