Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21 марта 2012 г. N 21-Н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи): медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения"
- Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии
Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии
Приложение 2
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 21 марта 2012 г. N 21-Н
Форма заявления
о переоформлении лицензии
Заявление
о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
|
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице | |||
|
1 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
|
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8 |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ |
|
|
9 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
|
|
Прошу переоформить лицензию на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "___" _________ 20___ г. N _______________, выданной _________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
|
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V): | |||
|
1 |
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
2 |
|
Изменение наименования юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
3 |
|
Изменение адреса места нахождения юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
4 |
|
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
5 |
|
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
6 |
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
7 |
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности: |
|
|
|
|
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1) |
|
|
|
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5) |
|
|
8 |
|
Реорганизация юридических лиц в форме слияния |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7) |
|
9 |
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: |
|
|
|
|
Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2) |
|
|
|
Прекращение выполнения работ, оказания услуг |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6) |
|
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
Приложение 1
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении осуществлять деятельность по адресу,
не указанному в лицензии
|
N п/п |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности,
отсутствующий в действующей лицензии.
Приложение 2
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, ранее не указанные в лицензии
|
N п/п |
Перечень лицензионных требований |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие
в действующей лицензии.
Приложение 3
к Заявлению о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)(1)
Данные документа, Выдан: _________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
соответствующих изменений в ________________________________________
Единый государственный реестр Дата: __________________________________
юридических лиц или Единый Бланк:
государственный реестр серия __________________________________
индивидуальных предпринимателей N ______________________________________
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Приложение 4
к Заявлению о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства
индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя)(1)
Данные документа, Выдан: __________________________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ)
внесения соответствующих _________________________________________
изменений в Единый Дата: ___________________________________
государственный реестр Бланк:
юридических лиц или Единый серия ___________________________________
государственный реестр N _______________________________________
индивидуальных
предпринимателей
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.
Приложение 5
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
Приложение 6
к Заявлению о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1) |
|
|
|
|
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности |
|
|
|
|
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым
деятельность прекращена.
Приложение 7
к Заявлению о переоформлении лицензии
|
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
от "___" ____________ 20___ г. N ______________, выданная __________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________ |
|
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
от "___" ____________ 20___ г. N ______________, выданная __________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________ |
_______________________ ________________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица или руководителя
лица) представителя юридического юридического лица
лица, индивидуального или представителя
предпринимателя) юридического лица,
индивидуального
предпринимателя)
"____" ______________ 20___ г.
МП
___________________
(1) Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
сведений.