Приложение 4. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

                             Форма заявления

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                Заявление

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

      В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата: ____________________________________ Бланк: серия ____________________________________ N _______________________________________
9	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

      В связи с прекращением осуществления медицинской  деятельности  (за

исключением   указанной   деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково"),  прошу

прекратить действие лицензии от "___" __________ 20___ г. N ____________,

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

_______________________   ________________________   ____________________

(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или         руководителя

          лица)          представителя юридического   юридического лица

                            лица, индивидуального      или представителя

                              предпринимателя)         юридического лица,

                                                        индивидуального

                                                        предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

МП