Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2

к Административному регламенту

                                        Руководителю управления

                                        (отдела) социальной защиты

                                         населения администрации

                                         _______________ района (города)

                                         от _____________________________

                                         (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                         Телефон ________________________

                              Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Прошу   назначить  мне  ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров.

Компенсацию прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

Итого приложения на ______ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

 Согласен (на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления услуги.

ФИО заявителя                  Подпись                             Дата

__________________________________________________________________________

Принял документы               Дата                  Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                  Линия отрыва

                                  Расписка

                           о принятии документов

Заявление и документы:

1	документ, удостоверяющий личность
2	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

принял (а) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)