Приложение 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение 1

к Административному регламенту

                      Руководителю управления (отдела)

                      социальной защиты населения администрации

                      Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

                      от ________________________________________________

                                (ФИО заявителя, адрес проживания)

                      Телефон___________________________________________

                      Категория: неработающий пенсионер,

                      страдающий сахарным диабетом,

                      онкологическим заболеванием

                    Заявление о предоставлении выплаты

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  материальную помощь в связи с

наличием заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание.

     Ежемесячную материальную помощь прошу (нужное отметить):

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     3.  Выплатить  наличными  через  кассу  управления социальной защиты

населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

ФИО заявителя                   Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                Дата                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)